DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Io sottoscritto/a _________________ Nato/a il _______________ a ______________, residente a GRANOZZO CON MONTICELLO  in VIA ___________________________ 
consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero

D I C H I A R O

1.	di essere nata il __________________ a _________________________

2.	di essere residente a GRANOZZO CON MONTICELLO  in VIA ______________________________________
3.	che il mio stato di famiglia è così composto:

COGNOME	NOME	NATO A IL	GRADO DI PARENTELA	

				

GRANOZZO CON MONTICELLO, _______________________

IL DICHIARANTE
________________________