DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Io sottoscritto/a ___________________  Nato/a il _________________ a _____________, residente a GRANOZZO CON MONTICELLO  in VIA _______________________________________________________________________ 

consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero

D I C H I A R O

1.	Di essere di stato civile: CONIUGATO/A ______________________ il ________________ a _______________________________________________
2.	Di essere residente a GRANOZZO CON MONTICELLO  in VIA _________________________________________________________________
3.	Di essere cittadino/a italiano/a
4.	Di essere di stato libero

GRANOZZO CON MONTICELLO, _______________________

IL DICHIARANTE
___________________________