DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Io sottoscritto/a _________________ Nato/a il  a ________________, residente a GRANOZZO CON MONTICELLO  in ________________________ 

ammonito sulle responsabilità penali sancite dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445), sotto la mia personale responsabilità :

D I C H I A R O

che il mio stato di famiglia è così composto:

COGNOME	NOME	NATO A IL	GRADO DI PARENTELA	

				

GRANOZZO CON MONTICELLO, __________________
IL DICHIARANTE
________________________